Causas de esterilidad

La esterilidad es la incapacidad temporal o definitiva de la pareja para concebir después de un año de relaciones sexuales sin control anticonceptivo voluntario. Para incluir a una pareja en los protocolos de manejo de esterilidad, esta debe haber tenido una exposición adecuada al embarazo durante un año.

La esterilidad primaria es cuando la pareja no ha logrado un embarazo y la esterilidad secundaria cuando la pareja tiene el antecedente de uno o varios embarazos y después del último transcurre más de un año de exposición sin concebir. La esterilidad primaria significa no haber concebido nunca. Para los anglosajones esta situación recibe el nombre de infertilidad primaria; si existe el antecedente de un embarazo previo, la esterilidad será secundaria y corresponde al término de infertilidad secundaria de la denominación anglosajona.

Quizá el estudio más completo de las causas de esta patología que se conoce es el realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la década de 1980, en 33 centros de 25 países diferentes (desarrollados y en vías de desarrollo), sobre 5.800 parejas infértiles. Se obtuvieron varias conclusiones, algunas de las cuales se intercalan en lo posterior de este artículo.

Entre los factores a evaluarse en el estudio de la pareja infértil se incluyen:

En la mujer:
1. Factor cervical
2. Factor uterino corporal
3. Factor tuboperitoneal
4. Factor ovárico (endocrino)
En el hombre:
5. Factor masculino
En ambos:
6. Factor coital

FACTOR CERVICAL

Investiga cambios anatómicos y de posición del cérvix, las características del moco, la permeabilidad al pasaje espermático, alteraciones del mecanismo de migración espermática. Se evalúa mediante examen ginecológico, estudio del moco cervical y pruebas funcionales “in vivo” (postcoito o de Sims Huhner) o “in vitro” (Kremer o prueba moco-semen. El estudio de moco cervical (cristalización, filancia, etc) se efectúa antes o durante la ovulación.

La prueba postcoital evalúa las modificaciones que ocurren al contacto del semen con el moco cervical, y el grado de penetrabilidad del zoospermio.

FACTOR UTERINO CORPORAL

El útero es fundamental para la reproducción porque de este órgano dependen el transporte espermático, la implantación del feto, su desarrollo, y el parto. El espermatozoide avanza tanto por su movilidad intrínseca como por el impulso que obtiene de las contracciones uterinas, que obedecen al orgasmo y a las prostaglandinas presentes en el líquido seminal y que se absorben desde la vagina. El líquido seminal en contacto con el endometrio, sufre cambios que favorecen y lo habilitan para la fecundación y el tránsito hacia el oviducto.

La implantación no ocurre si no existe un endometrio preparado por los estrógenos y la progesterona hasta un grado tal de maduración que permita la nidación. La presencia de alteraciones anatómicas uterinas puede ser causa de aborto a repetición o esterilidad.

El factor uterino-corporal se estudia mediante el examen ginecológico, histerometría, biopsia de endometrio, ecografía, histerografía, histerosonografía, laparoscopía e histeroscopía.

FACTOR TUBO-PERITONEAL

El papel del oviducto no se reduce al de un simple sitio de tránsito para el óvulo y el espermatozoide. Su participación en el transporte de los gametos es activa, al igual que en la nutrición y desarrollo del embrión durante sus primeros días.

Su estudio evalúa desde el espacio tuboovárico, la trompa misma, el pasaje, la motilidad de las fimbrias, el pabellón y la trompa, y la investigación de alteraciones que dificulten la capacitación ovular.

Se explora mediante radiología (histerosalpingografía con prueba de Cotte) o con exploración quirúrgica o instrumental. La laparoscopía nos ha provisto del método más seguro para evaluar la anatomía del oviducto, que nos permite observar directamente el flujo de azul de metileno hacia cavidad peritoneal luego de que es inyectado por el orificio cervical (laparoscopía y cromotubación). Aunque la histerosalpingografía muestra la luz de las trompas, no existe ningún método que certifique las condiciones de la mucosa tubaria. Los dos procedimientos son complementarios y secuenciales en la investigación del oviducto y el espacio tuboovárico.

La endometriosis y las adherencias peritubáricas solo se diagnostican por endoscopía. La histerosonografía es un nuevo aporte al estudio de la permeabilidad tubárica.

El estudio de la OMS demostró que los diagnósticos relacionados con infección y oclusión tubárica bilateral, eran factores claramente importantes entre las pacientes con infertilidad a nivel mundial, y que hasta en 64% de las pacientes africanas de la muestra, y en 28-35% de las pacientes de otras áreas del mundo, su infertilidad pudo atribuirse a una historia de infección previa, como Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP), enfermedades de transmisión sexual, y complicaciones infecciosas del aborto, embarazo y parto normal.

Con anterioridad, Westrom -en Suecia- encontró que la infertilidad, después de la EIP, se desarrolla en un 6 al 60% de las pacientes, según la gravedad de la infección, el número de infecciones y la edad en el momento de la infección inicial. Los estudios subsiguientes contribuyeron a aumentar de manera creciente y mantenida la importancia de la infección como causa de infertilidad. Según Cates et al, del CDC de EE UU, tras un episodio único de EIP, aproximadamente el 12% de las pacientes presentará infertilidad; después de 2 episodios, el 25% será infértil y después de 3 o más episodios, más del 50% presentará este problema.

La infección pélvica no se relaciona solamente con la infertilidad sino también con el embarazo ectópico, relación sobre la cual existen pruebas cada vez más concluyentes. Las lesiones como adherencias pélvicas o suboclusión tubárica, pueden permitir la fecundación, pero impedir el progreso del embrión hacia la cavidad uterina, y este queda atrapado en el oviducto.

Es importante estudiar la relación existente entre infección pélvica, embarazo ectópico e infertilidad, ya que la OMS estima que la tasa de infertilidad es de un 50% para las pacientes después del embarazo ectópico y un 10% de estas pacientes después del embarazo ectópico presentan embarazos ectópicos posteriores.

Lo lamentable de este hecho es que la esterilidad de origen infeccioso es totalmente prevenible.

FACTOR ENDOCRINO OVARICO

El 30% de las mujeres estériles muestran trastornos de la ovulación. Estas alteraciones son un cuadro complejo que ha sido clasificado por la OMS de la siguiente manera:

GRUPO I. Falla del eje hipotálamo-hipófisis, pacientes con amenorrea y producción baja de estrógenos, con valores normales o bajos de FSH y prolactina y sin lesiones evidentes del área hipotálamo-hipófisis.

GRUPO II. Alteración hipotálamo-hipófisis en pacientes con diversos trastornos del ciclo ovárico que incluyen insuficiencia lútea, anovulación y amenorrea, con baja producción de estrógenos y FSH normal o baja.

GRUPO III. Paciente con falla ovárica primaria o secundaria.

GRUPO IV. Pacientes en las que no se logra inducir el desarrollo endometrial tras la administración de estrógenos y progesterona.

GRUPO V. Pacientes con hiperprolactinemia y evidencia de lesión en el área hipotálamo-hipófisis que compromete la función de órganos adyacentes.

GRUPO VI. Pacientes con hiperprolactinemia sin lesión evidente en el área hipotálamo-hipófisis.

GRUPO VII. Mujeres con amenorrea y lesión evidente en el área hipotálamo-hipófisis y valores normales o bajos de gonadotropinas, prolactina y estrógenos.

Recientemente se ha investigado la importancia del período de foliculogénesis para el desarrollo del futuro cuerpo lúteo, al igual que el papel de los andrógenos en el proceso de atresia del mismo. Aún no es posible estudiar el interior del folículo ni la secuencia de cambios hormonales, por lo que evaluación del factor ovárico se lleva a cabo según la presencia o no de ovulación y la formación de un cuerpo lúteo con tiempo normal de secreción y niveles hormonales adecuados.

Los únicos parámetros seguros de la ovulación son el embarazo o la recuperación del óvulo al nivel del oviducto.

Los métodos actualmente en uso son indirectos, y varios de ellos han perdido mucho de su antigua confiabilidad, por la incorporación de las ultrasonografías y de las modernas técnicas de determinación hormonal, mediante radioinmunoanálisis, que son mas exactas y seguras.

Son ellos:

La gráfica de temperatura basal (curva bifásica);
La observación del moco cervical (aumento de la cantidad, filancia, cristalización, previo a la ovulación, con disminución de estos parámetros luego de la liberación ovular);

Biopsia de endometrio (con modificaciones secretorias hacia la fase lútea):

Determinaciones de laboratorio: LH con su pico máximo hacia la mitad del ciclo y la ovulación que se presenta 24 horas después; progesterona plasmática con valores mayores de 3ng/ml hacia el día 22-24 del ciclo, como indicadores de ovulación.

Observación directa empleando la laparoscopia.

FACTOR MASCULINO

Evalúa la capacidad de fertilización masculina y su grado de normalidad. Incluye además de la historia y el examen andrológico, determinaciones de laboratorio y el análisis del semen.

El espermograma informa sobre el volumen del eyaculado, recuento espermático motilidad, morfología, cuantificación de células redondas, bioquímica del plasma seminal y presencia o ausencia de procesos infecciosos.

La recolección se efectúa directamente en un frasco de boca ancha, por masturbación luego de un periodo de abstinencia de 2 a 3 días. El material debe ser observado en un plazo de 2 horas de su obtención.

Otros exámenes complementarios incluyen bacteriología y cultivo, mar-test (inmunología), estudio genético, radiología de las vías espermáticas y biopsia testicular.

La capacidad fecundante del semen se estudia mediante el test del Hamster, Swim-Up y test de sobrevida espermática.

FACTOR COITAL

Investiga la dinámica de la relación sexual, en lo relativo a técnica de copulación correcta y deposito del semen en la vecindad del cuello uterino. Exige en el hombre un desarrollo normal del pene, erección adecuada y eyaculación vaginal oportuna.

En la mujer son necesarios un aparato genital armónicamente desarrollado y una relajación y capacidad de recepción durante el coito.

Se estudia mediante el interrogatorio, el examen clínico-ginecológico y la prueba de inseminación postcoito que revela espermatozoides en la toma vaginal.